- 各項目をご入力頂き、「送信」ボタンを押してください。
- 「※必須」の項目は必ず入力をお願いします。
受講を希望される方は、「入会?受講規約」をすべてお読みいただき、同意いただくことが必要です。
ご同意の上、チェックボックスにチェックを入れ、次にお進みください。
「入会?受講規約」を読みました。内容に同意します。
|
氏名(漢字) ※必須 |
||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
フリガナ ※必須 |
||||||||
|
性別 ※必須 |
||||||||
|
年齢 ※必須 |
||||||||
|
受講者区分 ※必須 |
||||||||
|
年
年
年
|
||||||||
|
ご住所 ※必須 |
||||||||
|
||||||||
|
お電話番号 ※必須 |
||||||||
|
日中連絡のとれる電話番号 ※必須 |
||||||||
|
|
||||||||
|
メールアドレス ※必須 |
||||||||
|
講座期間 ※必須 |
||||||||
| 申し込み講座 | ||||||||
|
※ クラス別の講座につきましては、希望クラス?時間等を入力してください。 |
||||||||
|
※ クラス別の講座につきましては、希望クラス?時間等を入力してください。 |
||||||||
|
※ クラス別の講座につきましては、希望クラス?時間等を入力してください。 |
||||||||
|
職業 ※必須 |
||||||||
|
当エクステンションセンターをどこでお知りになりましたか(複数選択可) ※必須 |
||||||||
|
|
||||||||
| お問い合わせ | ||||||||
記入漏れ?キャンセル待ち等の場合には、エクステンションセンター担当者より連絡させて頂く場合があります。
お知らせ頂きました情報は、講座受講に関する業務および学園からの連絡を行う際に利用させて頂きます。